www.dr.myblog.ir http://www.hosseinagha.blogsky.com  www.dr.mihanblog.com
www.dr.mihanblog.com   http://www.hosseinagha.blogfa.com   www.dr.myblog.ir
لطفا براي آخرين اخبارسايت هميشه به صفحه اول سايت مراجعه فرماييد
براي ذخيره کردن مطلب موردنظرلطفا برروي گزينهء
Fileبالاي صفحهءمرورگرتان لفت کليک کنيدوسپس برروي گزينهءsave asچپ کليک کنيد

قابل توجه كاربران محترم مطالب اين وب سايت فقط وفقط جنبه اطلاع رساني دارد
وتوصيه اكيد مي شود از خوددرماني پرهيز نماييدوجهت درمان به پزشک معالجتان
مراجعه فرماييد
E_mail:mirzaie_dr@yahoo.com
www.dr.myblog.ir http://www.hosseinagha.blogsky.com  www.dr.mihanblog.com

دیسکوپاتی درمان کمر درد
  
 

کمر درد پس از سرماخوردگی شایع‌ترین بیماری در جهان به شمار می‌آید. در اکثر کشورهای دنیا ۶۵ تا ۸۰ درصد مردم در طول زندگی مبتلا به کمر درد می‌شوند به عبارت دیگر تمام مردم حداقل یکبار کمردرد را در طول عمر خود تجربه می‌کنند.

کمر درد پس از سرماخوردگی شایع‌ترین بیماری در جهان به شمار می‌آید. در اکثر کشورهای دنیا ۶۵ تا ۸۰ درصد مردم در طول زندگی مبتلا به کمر درد می‌شوند به عبارت دیگر تمام مردم حداقل یکبار کمردرد را در طول عمر خود تجربه می‌کنند.

شیوع این بیماری در جوامع مختلف متفاوت بوده و از ۷ تا ۳۷ درصد متغیر است.
شایع‌ترین علت کمردرد در جوامع مختلف فتق دیسک است که بیش از ۹۰ درصد علل کمردردها را تشکیل می‌دهد. فتق دیسک عمدتاً در سنین ۳۵ تا ۵۵ سالگی رخ می‌دهد که البته در سنین بالاتر نیز ممکن است دیده شود.
دیسک‌های بین‌مهره‌ای در کل یک چهارم طول ستون فقرات را تشکیل می‌دهند. دیسک‌ها در ناحیه‌ی گردن و کمر که حرکت بیشتری دارند، ضخیم‌تر هستند.

دیسک‌ها در افراد جوان حرکت آسان مهره‌های استخوانی را بر روی یکدیگر امکان‌پذیر می‌کنند.
بیماران مبتلا به فتق دیسک معمولاً با شکایت کمردرد ناگهانی که به سمت باسن و ران و ساق یک پا تیر می‌کشد، مراجعه می‌کنند. شایع‌ترین سطوح درگیری دیسک بین مهره‌های۴ L و۵ L و بین مهره‌های۵ L و۱ S است که وقتی فتق دیسک به نواحی مرکزی کشیده شود، ممکن است بیش از یک ریشه‌ی عصبی گرفتار شود. با فتق‌های بزرگ، ناحیه‌ی دم اسبی نیز درگیر شده و در این حالت، ضعف حرکتی هر دو اندام تحتانی به وجود می‌آید که در این صورت احتمال می‌رود مثانه و روده نیز فلج شوند. درد ناشی از درگیری۵ L از ناحیه‌ی کمر به سرین،‌ ناحیه خلفی خارجی ران و خلفی خارجی ساق انتشار یافته، از روی قوزک خارجی پا به انگشت اوّل و گاهی انگشت‌های اوّل و دوّم امتداد می‌یابد و باعث ایجاد ضعف در خم شدن پا به سمت بالا می‌شود.
برای بررسی بیشتر علت کمردرد، بیمار را در وضعیت طاقباز خوابانیده، سپس با بلندکردن مستقیم پای بیمار، خم‌کردن مفصل ران اغلب محدود به ۲۰ تا ۳۰ درجه نشان می‌دهد در حالی که مقدار طبیعی در حد ۸۰ یا ۹۰ درجه است. در بیماران مبتلا به درد حاد کمری معاینه‌ی عصبی اندام تحتانی طبیعی است زیرا در این بیماران درگیری ریشه‌های عصبی وجود ندارد.

همچنین برای بررسی ریشه‌های عصبی۵ L و۱ S می‌توان از بیمار خواست که با پای برهنه روی پنجه و پاشنه راه برود.
عدم توانایی راه رفتن روی پنجه و پاشنه به ترتیب مؤید درگیری۱ S و۵ L است... بنابراین، با انجام معاینة کامل بالینی می‌توان کمردرد دیسکی را از سایر علل ایجادکننده‌ی کمردرد (۵ تا ۱۰ درصد باقیمانده) افتراق داد. ویژگی‌های سیاتیک‌های غیردیسکی یا ثانویه، شروع خود به خودی و غالباً بدون سابقه‌ی دیسکوپاتی مکانیکی است. در این موارد درد همیشگی بوده؛ سیر پیشرونده دارد و با خواب و استراحت بهبود نمی‌یابد و همچنین پاسخ مناسبی به درمان‌های طبی وجود ندارد و ممکن است به همراه کمردرد شواهدی دال بر عفونت از قبیل بست، علائم سیستمیک مثل تغییر وضعیت عمومی، کاهش وزن، لاغری، کم‌خونی،... و افزایش کلسیم دیده شود.
شناسایی موارد مطرح شده در تعیین ایتولوژی کمردرد بسیار کمک‌کننده است.

علل ایجاد کننده‌ی سیاتیک‌های ثانویه عبارتند از: درد سیاتیکی و کمردردهای ناشی از تومورها، عفونت‌ها، بیماری‌های متابولیک و درگیری مفاصل. در نهایت می‌توان برای تشخیص از آزمایشات تکمیلی شامل CBC، ESR، ... و گرافی‌های ستون فقرات، CT اسکن، MRI و EMG استفاده کرد. در طب نوین جهت درمان کمردرد از انواع و اقسام روش‌های زیر استفاده می‌شود: استراحت مطلق و نسبی، داروها، تزریقات موضعی، سرما درمانی، گرما درمانی، ماساژ، کایروپراتیک و درمان‌های امروزی مثل مدرسه کمردرد، سایکوتراپی و جراحی.
در مجموع در کمتر از دو درصد موارد فتق دیسک، انجام عمل جراحی ضروری تشخیص داده می‌شود. بهبود بیشتر بیماران با درمان غیرجراحی، در حد بازگشت به فعالیت اولیه است ولی گاهی امکان عود علائم با فشار یا کار سنگین وجود دارد.در طب سنتی اسلامی از این بیماری با عنوان عرق‌النساء یاد می‌شود. از قول شیخ‌الرئیس ابوعلی‌سینا آمده است: عرق‌النساء قسمتی از درد مفاصل است که از مفصل باسن شروع و از پشت ران به پایین انتشار می‌یابد و هرچه مدت زمان درگیری بیشتر باشد، انتشار بیشتری به سمت پایین را دارد. حتی ممکن است انگشتان پا را در بر گیرد و باعث لاغری پای درگیر شده شود که این امر بستگی به کم و زیادی ماده نیز دارد. آنچه که در تشخیص و درمان بیماری عرق‌النساء مهم است، شناخت مزاج بیمار است...اگر عرق‌النساء از ماده خلط خونی به وجود آمده باشد، ممکن است جای درد سرخ رنگ باشد که درد مفاصل در طول انتشار می‌یابد. همچنین تپش و احساس سنگینی از علائم این خلط است که با «فصد» فوراً تسکین پیدا می‌کند. چنانچه در لمس کردن جای درد، حرارت شدید حس شد و درد به طرف سطح پوست انتشار داشت و با سرد شدن تسکین یافت، ماده تولیدکنندة عرق‌النساء مادة صفرایی است.

اگر ماده به وجود آورنده درد، خلط بلغمی باشد، رنگ جای به درد آمده تغییر نمی‌کند و یا طوسی رنگ می‌شود. حالت التهابی کم و همیشگی و درد در پهنا شدت می‌یابد. اگر ماده سبب درد، خلط سودایی باشد، درد مخفی است و کمتر انتشار می‌یابد.
جای درد سفت و خشک است و رنگ جای به درد آمده روشن نیست... در درمان بیماران در صورتی که پیوست داشته باشند، باید پیوست آنان برطرف شود به همین خاطر می‌توان از زیتون، انجیر، خاکشیر با آب گرم، بادکش گرم وسیع شکم و یا در نهایت از سنا و گل سرخ استفاده کرد.
در تمام بیماران جهت تسکین درد و نرم کردن و رفع اسپاسم می‌توان از ترکیب روغن بادام تلخ و اسانس نعناع برای ماساژ دادن کمر استفاده کرد.
در بیماران گرم مزاج به خصوص صفراوی‌ها و همچنین در سودایی مزاج‌ها بعد از قراردادن منضج برای بیمار (که معمولاً از ترکیب عسل، سرکه و عرق نعناع استفاده می‌شود)، درمان به وسیله‌ی حجامت عام و ساکرال به فواصل ۳ تا ۷ روز انجام می‌شود و همچنین می‌توان از بادکش گرم سیاتیک نیز استفاده کرد و در مراحل انتهایی از «فصد» نیز بهره گرفت. در ضمن بیماران بلغمی و سودایی باید از مصرف سردی‌ها پرهیز کنند. در بیماران بلغمی ماساژ با روغن بادام تلخ و اسانس نعناع مؤثر بوده است.
در پایان باید به این نکته اشاره کرد که بیماران مبتلا به عرق‌النساء برای مداوای خود باید کاملاً دقیق و با نظر پزشک عمل کند.
 هدف من در اینجا توضیح نکاتی است که اطلاع از آنها برای پزشکانی که بیماران را جهت تست EMG ارجاع می‌دهند مفید است. برای استفاده بیشتر این مطلب به شکل پرسش و پاسخ طراحی شده‌است.

1.      این تست توسط چه کسانی انجام می‌شود و آیا می‌توان انتظار داشت که تکنیسین‌ آن را انجام دهد؟

2.      آیا انجام این آزمایش در همه بیماران به یک شکل است؟

3.      درخواست EMG بایستی به چه شکل باشد؟

4.      ارزش تشخیصی این آزمون برای جه بیماریهایی است؟

5.      این تست از چه قسمتهایی تشکیل شده‌است؟

6.      نام صحیح این تست چیست؟

7.      الکترونوروگرافی چیست؟

8.      آیا این آزمون در بیماریهایی به جز اختلالات عصب و عضله (مثل MS) ارزشی دارد؟

9.      آیا زمان درخواست این آزمون در رابطه با مشکل بیمار مهم است؟ به عبارت دیگر در چه موقعی پس از بروز علائم در بیمار بایستی این تست گرفته شود تا بیشترین کمک به تشخیص و درمان بیمار شود؟

10.  آیا EMG اورژانس معنایی دارد؟

11.  آیا ممکن است بیمار دچار سندرم کانال کارپ باشد و این آزمون منفی باشد؟

12.  آیا ممکن است بیمار دچار رادیکولوپاتی باشد و این تست منفی باشد؟

13.  بیماری به علت درد کمر مراجعه کرده‌است. در MRI دیسکهای متعدد از مهره اول تا پنجم کمری دارد. پزشک معالج درخواست نوار عصب و عضله اندام تحتانی جهت بررسی کمردرد کرده‌است. اما در نوار انجام شده فقط عضلات پاراسپینالیس مجاور مهره‌های چهارم و پنجم کمری و اول خاجی بررسی شده‌است. چرا مهره‌های بالاتر بررسی نشده‌است؟

1.    این تست توسط متخصصان طب فیزیکی یا داخلی مغز و اعصاب انجام می‌شود. این پزشکان دوره‌های خاصی برای انجام آن دیده‌اند. گرچه می‌توان به تکنیسین جهت انجام قسمتهای خاصی از تست آموزش داد، اما انجام قسمت مربوط به سوزن زدن به بیمار (needle EMG) فقط بایستی توسط متخصص مربوطه انجام شود.

2.    خیر. پزشک انجام دهنده تست بر اساس شرح حال، معاینه فیزیکی و اطلاعاتی که از سایر آزمونهای بیمار دارد، طرح (plan) خاصی را برای انجام آزمون در نظر می‌گیرد. همچنین در اکثرموارد، در حین انجام تست بر اساس پاسخهای بدست آمده از بیمار بایستی plan کار تغییر یابد. این امر نیاز به داشتن اطلاعات بالینی وسیع و آگاهیهای کافی از ارزش تشخیصی تستهای مختلف EMG دارد و از دلایل اصلی است که نشان می‌دهد یک تکنیسین قادر به انجام کامل این آزمون نیست. به علاوه قسمت سوزن زدن تست needle EMG نیاز به دانستن آناتومی دارد و در غیر این صورت چه بسا سوزن EMG باعث آسیب به اعضای حساس چون شریان و یا عصب شود.

3.    در درخواست آن بایستی اطلاعات مفیدی چون نکات مهم شرح حال و معاینه فیزیکی، خلاصه‌ای از آزمایشهای مهم قبلی مثل EMG قبلی، آنزیمهای عضلانی و MRI و این که پزشک درخواست کننده تست به چه بیماریهایی مشکوک است قید شود. صرف نوشتن اندام مربوطه کافی نیست.

4.    این تست از روشهای اصلی بررسی بیماریهای عصب و عضله است. سایر آزمونهای مهم در تشخیص بیماریهای عصب و عضله، اندازه‌گیری آنزیمهای عضلانی و بیوپسی عصب و عضله است.

5.    در واقع این آزمون، آزمونی واحد نیست. یعنی با توجه به شکایت بیمار و معاینه به عمل آمده بایستی تستهای مختلف به عمل آورد. آزمونهایی که معمولاً به عمل می‌آید شامل بررسی سرعت هدایت عصبی (NCV = Nerve Conduction Velocity که NCS= Nerve Conduction Study هم نامیده می‌شود)، الکترومیوگرافی (EMG = Electromyography)، بررسی امواج F و H است. بسته به مورد ممکن است آزمون جالی
(Jolly test = RNS = Repetitive Stimulation Test) و تست Blink هم انجام شود. این آزمونها توسط کلیه دستگاههای EMG موجود انجام می‌شود. آزمونهای دیگری از قبیل
SFEMG = Single Fiber EMG هم وجود دارند که بیشتر دستگاهها قادر به انجام آن نیستند. لذا در صورتی که تشخیص بیماری منوط به انجام تست خاصی است، قبلاً از موجود بودن این تست اطلاع حاصل کنید.

6.    نامهای مختلفی برای این آزمایش پیشنهاد شده است. اما معمولاً لغت EMG برای کل این تست بکار می‌رود. توجه شود که این لغت هم برای قسمتهای مختلف تست و هم برای قسمت سوزن زدن تست needle EMG بکار می‌رود. بعضی هم از اصطلاح EMG & NCV استفاده می‌کنند. چنانچه مایل هستید قسمت خاصی از تست حتماً انجام شود می‌توانید نام آن را هم ذکر کنید.

7.    در کتابهای بیماریهای گوش و حلق وبینی از این تست به نام الکترونوروگرافی یاد شده است. پس هر دو نام یکی هستند.

8.    گرچه تغییراتی در سایر بیماریهای مغز و اعصاب د راین تست دیده می‌شود، اما این تغییرات غیراختصاصی بوده و ارزش تشخیصی ندارند. لذا درخواست این تست در بیمارانی که دچار بیماریهایی مثل MS یا سکته مغزی هستند کمکی نمی‌‌کند.

9.    بله زمان درخواست تست مهم است. مثلاً تغییرات دیده شده در EMG در رادیکولوپاتی به ترتیب زیر است: در مرحله حاد یعنی تا روز ۱۰-۱۴ فقط کاهش رکرویت‌مان دیده می‌شود. در روزهای ۱۰-۱۴ به بعد تغییرات دنرویشن در عضلات پارااسپینال دیده می‌شود. از هفته ۲-۳ تغییرات دنرویشن در عضلات پروگزیمال اندامها و از هفته ۴-۶ این تغییرات در عضلات دیستال اندامها رؤیت می‌شود. سپس علائم عصب‌گیری مجدد به همین ترتیب دیده می‌شود. این علائم ابتدا با پولی‌فازی و سپس افزایش مدت و دامنه MUP نشان داده می‌شود. چنانچه عصب‌گیری مجدد کامل باشد، تغییرات دنرویشن از بین می‌رود و گرنه باقی می‌مانند. مثال دیگر قطع کامل عصب است. تا روز ۷-۱۰ ام پس از قطع عصب تحریک دیستال پاسخ نرمال حسی و حرکتی ایجاد می‌کند.

10.به طور کلی جواب منفی است. هرچند که مواردی وجود دارد که نیاز به انجام اورژانس تست مثلاً در نصف شب دارد، اما این موارد نادر است. مثلاً در مورد سندرم گیلن باره انجام تست در مرحله حاد بیماری کمک‌کننده‌ نیست. در این مرحله توجه به شرح حال و معاینه و داشتن شک بالینی مهمتر است.

11.بله در مواردی از این بیماری، این آزمون منفی است. اما توجه شود که تمایل بر این است که در مواردی که بیمار علائم بالینی این بیماری را دارد اما EMG تاًیید نمی‌کند از جراحی بیمار خودداری می‌کنند و با روشهای غیر تهاجمی به درمان بیمار می‌پردازند. و هر موقع که EMG هم مثبت شد به جراحی مبادرت می‌کنند.

12.بله دلایل متعددی برای این این امر موجود است. رادیکولوپاتی به معنی درگیری روت است. این درگیری می‌تواند با علائم درد، اختلال حسی، حرکتی و یا احشایی تظاهر یابد. اما تست EMG فقط به بررسی قسمت حرکتی می‌پردازد. از آنجایی که معمولاً فیبرهای حسی قبل از دورسال روت گانگلیون آسیب می‌خورند، پس بیمار علائم حسی دارد اما سیستم حسی در بررسی EMG کاملاً سالم است. بنابراین اگر مثلاً بیمار مبتلا به رادیکولوپاتی فقط دچار آسیب فیبرهای حسی شده‌باشد و یا فقط درد داشته‌باشد، این آزمون منفی است. همچنین موارد متعددی هم پیش می‌آید که بیمار آسیب حرکتی دارد اما EMG منفی است. یک علت این است که تمام فیبرهای یک روت آسیب نخورده‌است. پس همه عضلات آن میوتوم آزرده نیستند. لذا مثلاً قسمتی از ریشه L5 آسیب دیده و این قسمت مربوط به عضله گلوتئوس مدیوس است. پس اگر ما فقط عضله تیبیالیس آنتریور را بررسی کنیم و یا تمام عضلات درماتوم L5 به جز گلوتئوس مدیوس را سوزن بزنیم، متوجه نمی‌شویم. یا ممکن است که فقط فیبرهای مربوط به قسمت خاصی از این عضله آز‍رده باشد. در این صورت سوزن زدن به سایر قسمتهای عضله مشکلی را حل نمی‌کند. توجه شود که به علت مدت زمان انجام تست و احتمال خسته شدن بیمار سوزن زدن به تمام عضلات یک میوتوم و همچنین قسمتهای مختلف هر عضله عملی نیست. همچنین همکاری بیمار در مراحل مختلف آزمون مهم است. عدم همکاری بیمار باعث می‌شود که ارزش تشخیصی تست پایین بیاید. زمان انجام تست مهم است. در زمانهای مختلف پس از آسیب به عصب تغییرات خاصی در عضلات دیده می‌شود. پس مثلاً بلافاصله پس از آسیب عصب تنها یافته دیده‌شده در EMG اختلال در اینترفرنس پترن و رکرویت‌مان است که آنهم غیراختصاصی بوده و یا توجه به آن بسیار مشکل است. یافته‌های اختصاصی‌ترمثل فیبریلیشن و پولی‌فازی در زمان خاصی پس از آسیب عصب رؤیت شده و در مرحله حاد دیده نمی‌شوند. هر چند که تجربه و اطلاعات پزشک انجام دهنده تست می‌تواند در انتخاب عضله مناسب برای تست کمک کند اما بهر حال به دلایل پیش‌گفته باز هم در موارد متعددی از رادیکولوپاتی این تست منفی است. اینجا این سؤال مطرح می‌شود که حال که این تست می‌تواند در رادیکولوپاتی منفی باشد چه علتی برای انجام تست در بیماران مبتلا به کمر درد و گردن درد وجود دارد؟ آیا نمی‌توان در بیماران مشکوک به رادیکولوپاتی فقط MRI درخواست کرد و از انجام EMG که هزینه‌بر و دردناک است خودداری کرد؟ توجه شود که تغییرات مربوط به دیسکوپاتی و تغییرات مهره‌ها در سنین متوسط و بالا در MRI بسیار شایع است. لذا دیدن این تغییرات در بیماران مبتلا به درد کمر و گردن به معنی آن نیست که علت درد این بیمار رادیکولوپاتی است. پس جواب سؤال فوق همان است که در بقیه موارد مشابه در طب داده می‌شود. تشخیص و درمان یک بیمار بر اساس شرح حال و معاینه دقیق و درخواست و تفسیر هوشمندانه آزمونها است. در واقع بایستی موارد استفاده و محدودیتهای یک آزمون را شناخت و هرگز کورکورانه بر اساس جواب یک  تست اقدام نکرد. در موارد مشکل فالوآپ بیمار و انجام دوباره یک آزمون در زمان مناسب و دقت دوباره به شرح حال و معاینه فیزیکی راهگشا است. به یک نکته دیگر هم اشاره می‌کنم. موارد متعددی از رادیکولوپاتی است که ناشی از دیسکوپاتی نیست. یک مثال کلاسیک آن متاستاز به روت است. و یا ممکن است روت در اثر بسته شدن عروق آن مثلاً در جریان واسکولیت آسیب دیده‌باشد. در این صورت MRI می‌تواند طبیعی بوده اما EMG ابنورمال باشد. و نیز به یک نکته مهم توجه شود. تغییرات تاًیید کننده رادیکولوپاتی در EMG همان تغییرات ناشی از درگیری آکسون است. پس در صورتی که بیمار دچار بیماری دیگری هم باشد که آن بیماری هم تغییرات آکسونال داشته باشد ( از قبیل پلی‌نوروپاتی ) در آنصورت نمی‌توان تشخیص رادیکولوپاتی همزمان را رد یا تاًیید کرد. در مورد دیابت هم بخاطر داشته‌باشیم که پلی‌نوروپاتی ناشی از دیابت درگیری روت هم می‌دهد. پس در صورتی که بیمار با پلی‌نوروپاتی دیابتی از درد کمر شاکی باشد و در EMG عضلات پارااسپینال دنرویشن دیده شد، این دنرویشن می‌تواند ناشی از پلی‌نوروپاتی دیابت باشد و ربطی به دیسکوپاتی احتمالی ندارد.

13.همانطور که قبلاً گفته شد، پزشک ارجاع کننده بایستی خلاصه‌ای از نکات مهم معاینه و بررسیهای پاراکلینیک را در درخواست خود قید کند. در نوار عصب و عضله کمردرد به صورت روتین این عضلات بررسی نمی‌شوند. همچنین معمولاً بیماران مراجعه کننده به کلینیکهای نوار عصب، آزمایشات و گرافیهای انجام شده را به همراه نمی‌آورند. لذا پزشک انجام دهنده تست از این مشکلات بی‌خبر است. لذا اگر می‌خواهید که قسمت خاصی از بدن حتماً بررسی شود، مشخصاً نام این قسمت را قید کنید.

source:internet
***************************************************************
www.dr.myblog.ir http://www.hosseinagha.blogsky.com  www.dr.mihanblog.com
www.dr.mihanblog.com  http://www.hosseinagha.blogfa.com   www.dr.myblog.ir ***************************************************************

آدرسهاي ورودي سايت رسمي دکتر حسين ميرزايي
درصورت اشغال بودن يامسدودبودن يک آدرس ازآدرس ديگرواردشويد
درصورت لودنشدن صفحه پس از2دقيقه کليداف5رابزنيد
***************************************************************
کاربر عزيز شما مي توانيد مطالب پزشکي مورد نظرتان را به روش زير از سايت گوگل سرچ کنيد
www.google.com
مطلب پزشکي مورد نظر+سايت رسمي دکتر حسين ميرزايي
مثال:        آسم+سايت رسمي دکترحسين ميرزايي
جهت دريافت خبرنامه وعضويت درسايت درصورت تمايل آي_دي  زير را مي توانيد درياهو مسنجرتان ثبت نماييد
ID:modire_sait
جهت دريافت ايميل مديرسايت ازطريق آدرسهاي ورودي به صفحهءاول سايت مراجعه کنيد
بنا بردلايلي هرچندوقت آدرس ايميل عوض مي شود
E_Mail: mirzaie_dr@yahoo.com
***************************************************************
www.dr.myblog.ir http://www.hosseinagha.blogsky.com  www.dr.mihanblog.com
www.dr.mihanblog.com  http://www.hosseinagha.blogfa.com   www.dr.myblog.ir